Insonnia e dolore cronico: un legame bidirezionale

Diverse sono le condizioni che possono causare una riduzione qualitativa o quantitativa del nostro sonno, tra queste il dolore è una delle più frequenti. Ciò è particolarmente vero nelle persone anziane che frequentemente sono affette da patologie croniche reumatologiche, ortopediche o neurologiche che causano un dolore cronico.

Fino alla seconda edizione della classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD II, 2005), quando il dolore era la principale causa dell’insonnia, quest’ultima veniva considerata secondaria al dolore. Con l’ICSD III non si parla più di insonnia secondaria perché si è riconosciuto che l’insonnia, indipendentemente da possibili cause che l’hanno determinata, sviluppa poi un andamento indipendente e può persistere anche quando la causa scatenante si è risolta. Si parla quindi di condizioni di comorbidità ed è noto che molto spesso non solo una patologia può essere causa di insonnia, ma l’insonnia stessa funge poi da fattore aggravante della condizione che l’ha determinata. Questo è particolarmente vero nel rapporto tra sonno e dolore, due delle condizioni più frequenti nella popolazione generale. Si stima che nei paesi Europei 1/5 della popolazione soffra di dolore cronico (Ohayon MM, J Psychiatr Res 2005), mentre l’insonnia cronica si riscontra in circa il 10-15% della popolazione (National Institutes of Health. Sleep. 2005).

Tra le condizioni dolorose croniche che più spesso si associano ad un disturbo del sonno abbiamo le patologie reumatiche (osteortrite, artrite reumatoide, fibromialgia, low back pain), patologie neurologiche (dolore neuropatico, sclerosi multipla, cefalea), dolori viscerali (ulcera duodenale, sindrome del colon irritabile), dolore oncologico, dismenorrea.

Anche un dolore acuto può essere causa di insonnia, ma generalmente è di tipo transitorio e si risolve trattando il dolore. Al contrario, nel dolore cronico il disturbo del sonno tende a persistere ed a sviluppare un andamento indipendente.

Secondo il modello delle 3P di Spielman (fig. 1) (Spielman A. J. et al., Psychiatr. Clin. North Am., 1987b), l’insonnia riconosce tre fattori che possono determinare la sua comparsa e la sua persistenza nel tempo. Esistono fattori Predisponenti, quali età, genere, familiarità, caratteristiche individuali, che ne favoriscono l’insorgenza; fattori Precipitanti, come stress, lutti, proccupazioni, malattie che causano il manifestarsi dell’insonnia; fattori Perpetuanti, come comportamenti e credenze disfunzionali , che ne determinano la cronicizzazione.

Il dolore può rappresentare non solo il fattore scatenante dell’insonnia, ma anche il fattore perpetuante che contribuisce in modo significativo al persitere del disturbo. Le interferenze che il dolore ha sul sonno sono molteplici e ne modifica in modo significativo molti parametri (Mease P. J Rheumatol Suppl 2005). Si può avere una riduzione quantitativa, con difficoltà ad addormentarsi (aumento di latenza), così come una difficoltà a mantenere il sonno con aumento dei risvegli infrasonno e quindi una ridotta efficienza del sonno. Una riduzione del sonno profondo (stadio3 N-REM) e della fase REM, un aumento dei microrisvegli (arousals) ed del CAP rate (Rizzi M. et al, J Rheumatol, 2004), sono tutti indici di un peggioramento qualitativo del sonno.

A sua volta l’insonnia esercita un effetto negativo sul dolore, infatti è dimostrato che ne aumenta la percezione, ne riduce la tolleranza, favorisce la sensibilizzazione centrale e riduce gli effetti della modulazione discendente, ne peggiora il vissuto (Menefee L. et al., Clin J Pain, 2000, Affleck G. et al., Pain 1996).

Appare chiaro che tra sonno e dolore vi sia un rapporto bidirezionale che condiziona sia la gravità che l’evoluzione a distanza di entrambe le condizioni. E’ quindi sempre necessario nei casi di comorbidità effettuare un trattamento specifico sia del dolore che dell’insonnia.

Per l’insonnia diverse sono le possibilità terapeutiche, sia esse educazionali, farmacologiche, psicoterapiche. Innanzitutto vanno messe in atto quelle regole che aiutano un buon sonno e che sono indicate generalmente come igiene del sonno. Non raramente si hanno comportamenti e stili di vita che interferiscono con il sonno e che sono alla base della cronicizzazione dell’insonnia. E’ quindi necessario educare i pazienti a riconoscere l’importanza del sonno e a rispettarne le regole.

Numerose sono anche le terapie farmacologiche (prodotti che favoriscono il rilassamento, melatonina, benzodiazepine, antidepressivi, neurolettici di nuova generazione, ecc.) che vanno attentamente valutate sul singolo paziente in base al tipo di insonnia (iniziale, centrale o terminale), alla sua gravità, all’utilizzo di altre sostanze, alla presenza di comorbidità. Nel caso di comorbidità tra sonno e dolore possono essere indicate quelle sostanze che possono agire favorevolmente su entrambe le condizioni (es.: antiepilettici e antidepressivi).

La terapia farmacologica và comunque personalizzata perché ciò che chiamiamo genericamente insonnia si manifesta con diversi quadri clinici e la risposta al trattamento può variare da paziente a paziente.

Anche la psicoterapia cognitivo comportamentale si è dimostrata efficace sia sul breve che sul lungo periodo ed ha il vantaggio di non presentare effetti collaterali (Irwin M. et al., Health Psychol., 2006, Riemann D. et al., Sllep Med. Rev., 2009). Nella pratica clinica non è ancora molto utilizzata perché necessità di maggior impegno, si debbono effettuare più sedute per diversi mesi e non sono ancora molti i terapeuti che si occupano di questo tipo di trattamento.