Augmentation: quando la terapia peggiora la RLS

La terapia della Sindrome delle Gambe senza Riposo (RLS) ha avuto nella levodopa e nei dopamino agonisti (pramipexolo, ropirinolo, rotigotina) dei farmaci di sicura efficacia nel ridurre la sintomatologia riferita dai pazienti. Gli entusiasmi iniziali sono stati comunque rapidamente smorzati dalla comparsa, soprattutto nei pazienti in terapia con levodopa, di un effetto iatrogeno noto con il termine di AUGMENTATION: con il passare del tempo e con l’eventuale incremento dei dosaggi, si verifica un significativo peggioramento della sintomatologia che diventa difficile controllare. In particolare la sintomatologia fastidiosa alle gambe, generalmente prevalente nelle ore serali, comincia prima, si hanno manifestazioni anche durante il giorno nelle condizioni di immobilità, i sintomi cominciano ad interessare anche gli arti superiori, si manifestano precocemente nei momenti di riposo, diventano anche più fastidiosi e rispondono meno alla terapia farmacologica.

Poiché il peggioramento è particolarmente frequente nei pazienti che avevano assunto levodopa (80% circa), attualmente il farmaco non viene più prescritto per trattare la RLS e viene riservato solo per trattamenti transitori, come quando si deve fare un lungo viaggio in aereo che ovviamente ci obbliga all’immobilità.

Anche i pazienti trattati con dopamino agonisti possono manifestare il fenomeno dell’AUGMENTATION (30-58% circa), soprattutto se in terapia per molti anni e con dosaggi maggiori di quelli consigliati (pramipexolo 0,5-0,75 mg, ropirinolo 4 mg, rotigotina 3 mg).

Purtroppo, quando c’è un peggioramento della sintomatologia, non è infrequente sia da parte dei pazienti, ma anche da parte dei medici, cercare di migliorare il quadro clinico ricorrendo a un incremento dei dosaggi di farmaci che precedentemente avevano funzionato ma che finiscono per sortire l’effetto opposto: più aumento il dosaggio, più peggiorano i sintomi con importanti conseguenze sul sonno, la qualità della vita, ma anche sull’apparato cardiocircolatorio e sulla salute mentale; non raramente si associano infatti ansia e depressione.

Per evitare che la sintomatologia peggiori in modo significativo è importante informare i pazienti che utilizzano dopamino agonisti, ma anche i medici che li prescrivono, della possibile comparsa del fenomeno dell’AUGMENTATION. In queste circostanze non si devono assolutamente incrementare i dosaggi, che devono essere mantenuti i più bassi possibili e che non devono mai andare oltre quelli consigliati. Anche una brusca riduzione o sospensione dei dopamino agonisti può favorire un grave peggioramento dei sintomi, per cui è sempre opportuno pianificare una lenta riduzione, magari aggiungendo anche altri farmaci che non presentano il rischio di AUGMENTATION.

Proprio per la comparsa dell’AUGMENTATION in pazienti trattati con dopamino agonisti per lunghi periodi, gli stessi non sono più considerati farmaci di prima scelta nel trattamento della RLS in pazienti de novo. Attualmente sono considerati di prima scelta i farmaci α₂δ ligandi (gabapentin e pregabalin), che sono efficaci e non gravati dal fenomeno dell’AUGMENTATION.